mobile 031-32203219

mahsolat

وضعيت خون رساني و ضربان قلب جنين شاخص باليني مهمي در تشخيص بسياري از نارسايي‌‌هاي جنيني است. تشخيص و بررسي فعاليت قلب جنين به چند روش امكان پذير است.

1) الكتروكارديوگرام جنين 2) فنوكارديوگرافي 3) روش ماوراء صوت داپلر.

       الكتروكارديوگرام جنين (FECG) اطلاعات بسيار مهمي درباره وضعيت جنين به‌دست مي‌دهد و در تشخيص اختلالات جنيني در طول بارداري و حتي مراحل زايمان بسيار مفيد است. بسياري از محققان و دانشمندان روي روش هاي تشخيصي جديد براي ارزيابي وضعيت جنين و مادر در ‌دوره هاي زماني ‌طولاني مدت، تحقيق مي كنند. تجزيه و تحليل وضعيت مادر و جنين با مانيتورينگ در بازه هاي زماني طولاني و يا حتي مانيتورينگ دائمي، ابزار قدرتمندي در آشكار‌سازي مشكلات و موارد خطرناك در طول بارداري است. روش هاي كمتر تهاجمي يا مانيتورينگ خارجي مورد توجه بيشتر محققان قرار گرفته است. در تحقيق اخير يك روش پردازش جديد، براي بهبود و افزايش قدرت سيگنال اخذ شده از قلب جنين، پيشنهاد شده است. در نتيجه ميزان ضربان قلب جنين به طرز درست و صحيحي آشكار خواهد شد.

مـتخصـصان زنـان و مامايي بـا روش فنوكارديوگرافي جنيني، آشنايي زيادي ندارند، زيـرا از نـظـر آنـان سونوگرافي داپلر بسيار قابل اعتماد است و در نتيجه به ميزان زيادي پذيرفته شده است. اما استفاده از سونوگرافي داپلر ‌كه امــروزه بــه طــور وسـيـعــي مــورد اسـتـفــاده قـرار مــي‌‌گـيــرد، روش مـنــاسـبــي بــراي مـانيتـورينـگ طولاني مدت نيست. تحقيق بر روي روش فنو كارديوگرافي براي سـنـجـش طولاني مدت قلب جنين بر پايه اين حـقـيـقـت مـعـروف آغـاز شـده بـود كه داده‌هاي حقيقي و حتمي تنها با اندازه گيري و سنجش طولاني مدت دريافت مي شوند و مي دانيد كه روش سونوگرافي اساسا براي اين هدف ساخته نشده است. مانيتورينگ خانگي جنين با روش فنوكارديوگرافي نسبت به فرايند اندازه گيري به وسـيـلـه اولتراسوند كه هم پيچيده و هم داراي هزينه بالايي است، برتري دارد.

درانتها داستاني چكيده از روش مانيتورينگ جـنـيـن در مـنـزل به منظور استخراج داده‌ها در طولاني مدت و با هزينه كمتر، حاضر شده است. ‌ايـن روش شـامل پردازش سيگنال آكوستيك (صوتي) آشفته دريافتي از شكم مادر است. وضـعـيت خون‌رساني و ضربان قلب جنين شاخص باليني مهمي در تشخيص بسياري از نارسايي هاي جنيني است. ‌شناخت الگوهاي قلب جنين از قبيل ‌فعاليت پايه‌اي قلب، تغيير ضربان به ضربان، و غيره بسيار مهم است. زيرا فقدان نامگذاري يا قرارداد مناسب مي تواند مشكل ساز باشد. تشخيص و بررسي فعاليت قلب جنين به چند روش امكان‌پذير است. 

 

الكتروكارديوگرام جنين (FECG)

اخذ مستقيم سيگنال ECG قلب جنين با الكترود مخصوص (نوع مار پيچي مرسوم تر است) كه وارد رحم شده و بعد از عبور از مايع آمنيونيك، به جنين اتصال مي يابد، استخراج مي شود. دامنه سيگنال مربوطه حدود 1 ميلي ولت است كه تقويت و ثبت آن با كيفيت خوب ميسر است (مانيتورينگ داخلي.) در صورتي كه ECG جنين از سطح خارجي بدن مادر اخذ شود، دامنه آن 200 تا 500 ميلي ولت است و همراه با ECG مادر و سيگنال حاصل از انقباضات عضلات رحم و عضلات شكم و ديگر حركات داخل شكم مادر و جنين، خواهد بود. اخذ FECG در دوره هاي خاصي از حاملگي ميسر است و بعد از هفته 12 از سن بارداري زمان مناسب براي اين كار فرا مي رسد. در هنگام دريافت FECG، مادر بايد در آرامش كامل باشد و همچنين نويز برق شهر با تكنيك و فيلترينگ مناسب حذف شود. FECG حاوي اطلاعات با ارزشي از قلب جنين است، ولي اخذ آن به ابزار ويژه و تخصص بالايي نياز دارد.

 

Phonocardiography

فنوكارديوگرافي به معني ضبط صداي قلب است. در اين روش صداي قلب جنين كه ناشي از حركات مكانيكي مجموعه اجزاي متحرك آن است، مستقيما با گوشي پزشكي (استتوسكوپ) يا ميكروفن (همراه با آمپلي فاير صوتي) از سطح بدن مادر اخذ مي شود. سيگنال به دست آمده حساسيت زيادي به نويز و اصوات مزاحم خارج بدن و داخل شكم مادر دارد و هنگام انقباض هاي رحمي امكان دريافت صداي قلب جنين به اين روش وجـود نـدارد. در صـورت تـوفيـق در اخـذ سيگنـال صـوتـي خـوب و شنيـدن صداهاي 1S و 2S،‌ تغييرات نرخ ضربان قلب را هم مي توان دنبال كرد. ضمنا خط پايه نسبتا كم نويزي خواهيم داشت. روش ماوراء صوت داپلر ( شيفت داپلر) در اين روش يك موج مكانيكي ماوراء صوت ‌با مبدل خاص به بدن اعمال مي شود وبازگشت امـواج از بـافـت هـاي مختلـف درون شكـم (كه مــربــوط بــه سـطــح مـرزي بـافـت هـاي مختلـف هـسـتـنــد) بـا مـبـدل مـخـصـوص از سـطـح شـكـم در‌يافت مي شود. روش داپلر، به دو صورت موج پيوسته و موج پــالـســي قـابـل اعمـال اسـت. در روش اول تنهـا حركت آشكار مي شود و در روش دوم علاوه بر حركت قلب، موقعيت مكاني آن نسبت به مبدل نيز قابل شناسايي و نمايش است. در اكـو كـارديوگرافي M-mode، امواج داپلر پـيـوسـتـه جـهـت بـررسي حركت در طول زمان به‌كار مي رود.

 

اولتراسوند پيوسته 

در ايــن روش نـيــز از پــديــده داپـلــر اسـتـفـاده مي‌شود. نزديك و دور شدن پروب به عضو با افـزايـش يـا كـاهـش فـركـانـس همـراه اسـت. اين اختلاف فركانس ها را پس از تبديل به الكتريسته يا تقويت در حد شنوايي مي توان شنيد. با اين روش مي توان صداي قلب جنين را شنيد. اين روش بعد از هفته 12 قابل اندازه گيري و استفاده است.در اين راستا يك سيگنال صوتي پيوسته به فركانس 0f به طرف قلب جنين ارسال مي‌شود . اكوي ماورا صوت، وقتي قلب جنين به سوي چـشـمـــه مـــاوراء صـــوت حــركــت مــي‌كـنــد بــه فـركـانـس‌هـاي انـدكـي بيش از 0f و وقتي قلب جــنــيـــن از چـشـمـــه صـــوتـــي دورمـــي شـــود بـــه فركانس‌هاي اندكي كمتر از 0f تبديل مي شود. بر اساس اين تغييرات و وسايل مناسب مي‌توان صداي قلب جنين را شنيد و يا حركات آن‌را بر روي مانيتور نشان داد. يكي ديگر از كاربردهاي اثر داپلر براي تعيين سلامت جنين، تعيين مكان نقطه ورود بند ناف (شريان) به جفت است. اين اطلاعات وقتي مفيد است كه در اثر جا بجا شدن جفت (پلاسنتا پرويا) خـــونـــريـــزي وجـــود داشـتــه بــاشــد يــا بــه دلـيــل نـاسـازگاري Rh لازم است ترانسفيوژن درون رحمي صورت گيرد.مانيتورينگ الكتريكي جنيني اختراع خارق العاده مانيتورينگ الكتريكي جنيني در دنياي پزشكي زنان و زايمان باعث شد كه تشخيص ديسترس جنيني ديگر فرضي نباشد. با اطلاعات دقيق تشخيص قطعي ديسترس جنين و جلوگيري از مرگ يا موربيديته جنين ممكن شده است. البته مانيتورينگ دائمي بر مانيتورينگ مقطعي برتري دارد. در حال حاضر دو روش مانيتورينگ كه ذكر خواهد شد به طور وسيعي مورد استفاده قرار مي گيرد، ليكن روش هاي ارزيابي جنين دائما در حال تغيير هستند و نشان مي دهد كه كارايي اين روش ها به طور كامل رضايت بخش نيست.

 

مانيتورينگ خارجي

در اين نوع مانيتور، از اصل داپلر استفاده مي شود و امواج اولتراسونيك از طريق يك ترانسديوسر، به سمت قلب جنين هدايت مي شوند و تغيير فركانس آن ها كه ناشي از جـريـان خـون درون قلـب و عروق است، توسط يك سنسور اندازه گيري مي شوند، ترانسديوسر ( مبدل) را در محلي از شكم مادر قرار مي دهند كه قلب جنين به بهترين نحو شنيده شود، لذا لازم به پاره نمودن مامبران ها و داخل شدن به كاويته رحم براي انجام آن نيست. البته مانيتورينگ خارجي از نظر اندازه گيري قلب جنين و قدرت و فشار انقباضات رحم دقت مانيتورينگ داخلي را ندارد. ‌براي كاهش امپدانس از ژل استفاده مي شود. ترانسديوسر با كمربندي در محل مناسب روي شكم مادر ثابت مي شود. امواج برگشتي به درون يك ميكروپروسسور مي رود كه سيگنال دريافتي را با آخرين سيگنال مقايسه ‌مي‌كند. براي تشخيص تفاوت سرو صدا با ضربانات قلب جنين، چند حركت قلبي از لحاظ الكترونيك بايد قابل قبول شناخته شوند تا ثبت شوند. اين ويرايش الكترونيك كيفيت مانيتورينگ خارجي جنين را بسيار بالا برده است. 

 

مانيتور داخلي

سـرعـت ضربان قلب جنين با اتصال الكترودي مارپيچي و دوقطبي به جنين قابل اندازه‌گيري است. الكترود سيمي به پوست سر جنين وارد مي شود و قطب ديگر بال فلزي الكترود است. مايع واژينال يك پل الكتريكي ساليني درست مي كند كه چرخه را كامل مي كند و اجازه اندازه گيري اختلاف ولتاژ بين دو الكترود را مي دهد. امـواج الكتـروكـارديـوگـراف جنيـن تقـويـت شـده و به دورن يك كارديومتر هدايت مي‌شوند. ولتاژ حداكثر موج R قسمتي از الكتروكارديوگرام جنين است كه با اطمينان بيشتري يافت مي شود. دو سيم الكترود دو قطبي به الكترود مرجعي روي ران مادر وصل مي شود تا مزاحمت الكتريكي و نويزها را به حداقل برساند. زمان t بر حسب ميلي ثانيه بين موج هاي Rبه يك كارديومتر مي رود كه ضربان قلب جديدي با رسيدن هر موج جديد Rتنظيم مي كند. فنومن محاسبه دائمي ضربان قلب با فاصله R- R به عنوان beat to beat variability خوانده مي‌شود. الكترود سر جنين قادر به گرفتن و ثبت امواج الكتريكي قلب مادر نيز است. با اينكه دامنه ECG مادر 5 تا 7 برابر جنين است ولي با الكترود جنيني اين سيگنال ها ضعيـف‌تـر از ECG جنينـي ثبـت مـي شـونـد. البتـه اگـر جنيـن مـرده بـاشـد، ممكن است سيگنال‌هاي مادري توسط كارديومتر تقويت شوند و به عنوان بهترين سيگنال بعدي ثبت شوند.

 

عوارض مانيتورينگ داخلي 

قـرار دادن الـكـتـرود روي صـورت، چشم يا عروق جفتي مي تواند خطر زا باشد. گير‌افتادن كورد ممكن است منجر به فشار شديد روي كورد و قطع جريان خون مادر به جنين شود. نفوذ الكترود به جفت باعث موربيديته شديد مي شود. خطر عفونت در مادر و جنين نيز وجود دارد. براي مثال ريسك استئوميليت سر جنين و افزايش عفونت نفاسي (بعد از زايمان) وجود دارد. به همين دلايل است كه روش هاي كمتر تهاجمي يا مانيتورينگ خارجي مورد توجه بيشتر محققان قرار گرفته است و تحقيقات زيادي براي بهبود روش هاي مانيتورينگ جنيني (با هدف كنترل دراز مدت)، صورت مي گيرد.

 

الگوهاي قلب جنين

فقدان نامگذاري يا قرارداد مناسب مي تواند مشكل ساز باشد. ثبت عرضي يا طولي امواج، ظاهر ضربانات قلب جنين را بسيار تغيير مي دهد. فاكتورهاي scaling توصيه شـده 30 ضـربـه در هـر سـانـتـي مـتر عمودي و cm/min3 سرعت حركت كاغذ است. وارياسيون قلب جنين در سرعت كمتر از cm/min1 به طور كاذب نشان داده مي شود. فعاليت پايه اي قلب فعاليت پايه اي فعاليت قلب را كه به دور از acceleration يا deceleration ناشي از انقباضات رحمي باشد گويند كه در آن خصوصيات سرعت، تغيير پذيري ضربان به ضربان، آريتمي جنين تعريف شده است. سرعت هر چه جنين، بلوغ بيشتري پيدا كند ضربان قلب او كندتر مي شود. اين امر پس از تولد هم ادامه پيدا مي كند. ضربان قلب جنين هر هفته يك ضربان كاهش مي يابد (24 ضربه در دقيقه از هفته 16 تا ترم.) دليل اين امر را بلوغ سيستم پاراسمپاتيك مي دانند. ضربان قلب جنين به طور طبيعي بين 110 تا 160 ضربه در دقيقه است. (متوسط 120 تا 140 ضربه در دقيقه) ضربان قلب پايه از متوسط ضربان قلب طي ده دقيقه كه با فاصله 5 گرد شود به دست مي آيد. حداقل طول دوره تحت نظر گرفتن ضربان قلب بايد دو دقيقه باشد. ضربان قلب كمتر از 110 ضربه در دقيقه برادي كاردي و بيشتر از 160 ضربه در دقيقه، تاكي كاردي محسوب مي شود. تعداد ضربان متوسط نتيجه عمل متقابل عوامل تند كننده و كند كننده روي پيس ميكر است. رسپتورهاي شيميايي جدار رگ نيز ضربان قلب را تحت تاثير قرار مي دهند. هيپوكسي و هيپر كاپني هر دو سرعت ضربان قلب را تغيير مي دهند. هيپوكسي شديد و طولاني مدت به علت اثر مستقيم روي ميو كارد سبب افت طولاني مدت ضربان قلب مي شود. همين مسئله نشان مي دهد كه كنترل ضربان قلب جنين در شناسايي زود هنگام ديسترس جنيني و ختم حاملگي در مراحل آخر بارداري مي تواند براي حفظ جان جنين حياتي باشد.